红原县医疗保障局关于进一步规范医保基金使用行为的提醒告诫书

各定点医药机构、参保人员：

为持续巩固医保基金突出问题专项治理成效，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医疗机构医疗保障服务协议》《定点零售药店医疗保障服务协议》等法律法规，严厉打击各类欺诈骗保行为，进一步规范全县定点医疗机构、定点零售药店医保基金使用行为，守护好广大参保群众看病救命钱，现向全县各定点医药机构公开发出提醒告诫：

一、切实履行主体责任

各定点医药机构主要负责人是本单位医保基金使用管理第一责任人，要持续压实内部管理责任，常态化开展内部自查自纠，完善医保管理制度，加强内部人员政策培训，及时整改各类不规范问题，自觉规范医保基金使用行为。

二、严禁各类欺诈骗保行为

（一）定点医疗机构违法违规行为

1．虚构"假病人、假病情、假票据"等欺诈骗保行为；

2．诱导、协助他人冒名就医、虚假住院，隐瞒及捏造病情伪造医学文书、检验报告、虚构医药服务项目等骗取医保基金；

3．虚假住院、免费住院、违规收治患者、超长住院、频繁住院、结队住院、医患合谋骗取医保基金；

4．收集医保凭证空刷套刷；

5．通过免费接送、包吃包住、返现回扣等方式拉拢诱导参保人（尤其是困难群众）虚假就医；

6．过度诊疗、重复收费、分解住院、超标准收费、打包（捆）收费、截留药品耗材、串换医疗项目或药品耗材等违规行为。

7．无资质人员冒名违法开展诊疗活动；

8．出借医保结算系统为非定点机构代刷医保卡；

9．药品、高值耗材集中采购中的违法违规行为，包括但不限于虚报低报集采药械需求量、无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品、不按规定通过监管平台结算药品耗材款项等；

10．定点医疗机构及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金的行为；

11．对精神疾病患者诊疗中的各类欺诈骗保行为。

（二）定点零售药店违法违规行为

1．有组织地套取医保基金；

2．留存参保人医保凭证或以购药名义空刷套刷医保卡、医保凭证；

3．无处方或虚拟处方、伪造变造处方、互联网首诊、违规流转处方销售药品耗材；

4．诱导协助他人违规购药、将保健品等串换成医保药品、耗材等；

5．参与或协助倒卖"回流药";

6．盗刷、冒用参保人员医疗保障身份凭证，上传虚假医保结算信息的；

7．为非定点医药机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的；

8．采取不正当方式招揽、诱导参保人购药的；

9．定点零售药店及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（三）职业骗保人和参保人员违法违规行为

1．非参保人员骗取医保资格或协助非参保人员骗取医保资格；

2．诱导参保人参与骗保；

3．非法收集参保人医保信息虚假报销或盗刷套现；

4．协助医药机构组织参保人员虚假报销或盗刷套现；

5．转卖倒卖医保药品；

6．冒用他人医保凭证就医购药，或转借医保凭证供他人使用；

7．伪造、变造、涂改医学文书、医学证明、电子信息等材料虚构医药服务项目等骗取医保基金；

8．重复享受医保待遇，或通过转卖药品、接受返现等非法获利；

9．与医药机构串通虚构消费记录套取医保基金。

（四）医保部门及经办机构工作人员违法违规行为

1．贪污、侵占、挪用医保基金；

2．内外勾结骗取医保基金或串通一气对抗调查；

3．利用"两定"机构资格准入、资金拨付等以权谋私、贪污受贿；

4．违规办理医保待遇、违规支付医保费用造成基金损失，违规拖欠定点医药机构费用等；

5．其他造成医保基金损失的违法违规行为

三、主动接受社会监督

各定点医药机构要在显著位置公示医保基金举报电话，畅通群众监督渠道。广大参保群众如发现欺诈骗保线索，可通过现场递交、电话等方式提交线索。

来信、来访地址：红原县医疗保障局基金监管股。

举报电话：0837-2662661

举报邮箱：2606437129@qq.com

四、严格查处问题

各定点医药机构及参保人员的违法违规违约行为一经发现，将依法依规予以行政处罚，中止或解除定点服务协议，同时追回违规基金；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。（县医保局）